(๕๗ ข.)             

คำร้องขอให้ปล่อยชั่วคราว

สำหรับผู้พิพากษา                

ศาลจังหวัดสมุทรปราการ

วันที่ ________เดือน ____________พ.ศ._______

ความ                                            

                                   พนักงานสอบสวนสถานีตำรวจภูธร ระบุ                                         ผู้ร้อง/โจทก์
               ระหว่าง
                                   เขียนชื่อผู้ต้องหาคนที่ 1 กับพวก กรณีมีผู้ต้องหาหลายคน                      จำเลย/ผู้ต้องหา

                         ข้อ 1. ข้าพเจ้า               เขียนชื่อผู้ต้องหา                                              จำเลย/ผู้ต้องหา

มีความประสงค์ขอให้ศาลสั่งปล่อยตัวข้าพเจ้าชั่วคราว

                         ข้อ 2. หากศาลต้องการเรียกประกัน ข้าพเจ้า                          เขียนชื่อนายประกัน                           

______________________________  ผู้ขอประกัน  เกิดวันที่                ของนายประกัน                                             

อายุ __________ ปี  เชื้อชาติ     ไทย      สัญชาติ       ไทย      อยู่บ้านเลขที่                                หมู่  _______________

ถนน  ___________________________  ตรอก/ซอย  ____________________________ ตำบล/แขวง                                    

อำเภอเขต _____________________________ จังหวัด _____________________________ โทรศัพท์ ___________________________

ขอรับประกันโดยมีทรัพย์สินที่ข้าพเจ้ามีกรรมสิทธิ์ตามกฎหมาย มาวางไว้ต่อศาลเป็นหลักประกัน ดังนี้ (๑)

                         2.1 ที่ดิน ตาม           โฉนด, น.ส.3           เลขที่  ___________________  จำนวน  _________________  ฉบับ

ตามบัญชีทรัพย์ที่แนบมาพร้อมนี้   ขอรับรองว่า   ที่ดินตามบัญชีทรัพย์นี้   ข้าพเจ้ามิได้จำนอง  ขายฝาก   หรือมีสัญญาผูกพันอื่นใด 

อันเป็นเหตุให้รอนสิทธิ  หรือเสื่อมราคา  และต่อไปนี้  จะไม่ทำให้ถูกรอนสิทธิ หรือเสื่อมราคาด้วยประการใดๆ ราคาทรัพย์สินเหล่านี้

ตามที่ข้าพเจ้าระบุไว้ในบัญชีเป็นราคาอันถูกต้องกับราคาในท้องตลาดขณะนี้

                         2.2 พันธบัตรรัฐบาล/สลากออมสิน เลขที่                                                                          

เป็นจำนวนมูลค่า _____________________________________  บาท  ( _______________________________________________ )

                         2.3 หนังสือค้ำประกันของธนาคาร _______________________________________________________________

เป็นจำนวนเงิน _____________________________ บาท  ( _______________________________ ) จำนวน ______________ ฉบับ

                         2.4 สมุดฝากเงินประจำ ธนาคาร                   ระบุชื่อธนาคาร          สาขา                              

บัญชีเลขที่  _____________________  จำนวน  ________________  เล่ม  มีเงินฝากคงเหลืออยู่ รวม  ________________________ 

______________________  บาท  ( ____________________________________________ )

                         2.5                          เงินสดถ้ามี  ระบุจำนวน                                                             

                         และเงินสดเป็นประกันค่าใช้จ่ายในการบังคับคดี จำนวน ________________________________________  บาท

(                    -                         )  เป็นของ ^(๒)                   -                    

                         ข้อ 3. ข้าพเจ้า                  ไม่ได้ค้างประกันผู้ใด        (ถ้าค้างให้ระบุชื่อผู้ต้องหา)                         

ค้างประกันอยู่แล้ว คือ _________________________________________________________________________________________ 

                         ข้อ 4. ข้าพเจ้า                       เขียนชื่อสามีหรือภรรยาของนายประกัน                    ผู้ยินยอมอนุญาต

เกิดวันที่                             อายุ                       ปี  เกี่ยวข้องกับ               ชื่อนายประกัน                          

                                              ผู้ขอประกัน  โดยเป็น                        ภรรยาหรือสามี                            

ยินยอมอนุญาตให้ผู้ขอประกัน กระทำนิติกรรมรายนี้ได้

                         ข้าพเจ้ารอฟังคำสั่งอยู่ ถ้าไม่รอให้ถือว่าทราบแล้ว

(๕๘ ข.)                  

สัญญาประกัน              

ศาล                                

วันที่ ________เดือน ____________พ.ศ._______

ความ                                            

                                   พนักงานสอบสวนสถานีตำรวจภูธร ระบุ                                         ผู้ร้อง/โจทก์
               ระหว่าง
                                   เขียนชื่อผู้ต้องหาคนที่ 1 กับพวก กรณีมีผู้ต้องหาหลายคน                      จำเลย/ผู้ต้องหา

                         ข้าพเจ้า                   เขียนชื่อผู้ต้องหา                                                 ผู้ประกัน

ขอทำสัญญาประกันไว้ต่อศาล ดังนี้

                         ข้อ 1. ข้าพเจ้าสัญญารับประกันตัว                    เขียนชื่อผู้ต้องหา ระบุว่า ที่ 1, 2, 3                         

ผู้ต้องหา/จำเลย ในคดีเรื่องนี้ เพื่อให้ศาลปล่อยชั่วคราวจนกว่าข้าพเจ้าได้นำบุคคลดังกล่าวมอบตัวต่อศาล และศาลสั่งให้ถอนประกัน 

หรือปล่อยตัวไป

                         ข้อ 2. ในระหว่างประกันนี้  ข้าพเจ้า   หรือผู้ที่ได้รับการปล่อยชั่วคราว  จะขอปฏิบัติตามนัด หรือหมายเรียกของเจ้า

พนักงานหรือศาล มิฉะนั้น ข้าพเจ้ายอมรับผิดชอบใช้เงินเป็นจำนวนเงิน                                                            บาท 

(                                                  )  ให้แก่ศาลจนครบ

                         ข้อ 3. ข้าพเจ้าขอวาง                          โฉนด, น.ส.3, น.ส.3 ก เลขที่ ตำบล อำเภอ                          

               จังหวัด หรือ สมุดธนาคาร..................... สาชา .................. เลขบัญชี .................                                    

และเงินสด             ระบุใช้เงินสดร่วมด้วย              บาท (                     -                      )  ไว้ต่อศาล

                         ข้อ 4. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า    ทรัพย์สินตามบัญชีที่ข้าพเจ้าได้ยื่นต่อศาลนั้น   ข้าพเจ้ามีกรรมสิทธิ์ตามกฎหมาย

ร่วมกับ ^(๑)                                                                                                                             

และมิได้จำนอง  ขายฝาก   หรือมีสัญญาผูกพันอื่นใด  อันเป็นเหตุให้รอนสิทธิ   หรือเสื่อมราคาด้วยประการใดๆ  ทั้งต่อไปนี้ จะไม่

ทำให้ถูกรอนสิทธิ    หรือเสื่อมราคาด้วยประการใดๆ    ราคาทรัพย์สินเหล่านี้ตามที่ข้าพเจ้าระบุไว้ในบัญชีเป็นราคาอันถูกต้องกับ

ราคาในท้องตลาดชณะนี้ _______________________________________________

                         ข้อ 5. ข้าพเจ้าจะมาศาลตามนัดทุกนัด หากไม่มาให้ถือว่าทราบคำสั่งของศาลในแต่ละนัดแล้ว

                         ข้อ 6. หากข้าพเจ้าผิดสัญญา ศาลมีอำนาจบังคับข้าพเจ้าให้ใช้เบี้ยปรับเต็มตามจำนวนในสัญญานี้ แล้วบังคับ

คดีเอาแก่ทรัพย์สินทั้งหลายของข้าพเจ้าใช้เบี้ยปรับนั้น ตลอดจนค่าฤชาธรรมเนียม และค่าเสียหายทั้งปวงอันเกี่ยวแก่การนี้

คำสั่ง

                         อนุญาตให้                        เขียนชื่อผู้ประกัน                                                                 

                         เป็นผู้ประกันตามสัญญานี้

                         วันที่  ______________________  เดือน          วันที่ยื่นประกัน           พ.ศ.                        

________________________________  ผู้พิพากษา               

(๘)                      

บัญชีทรัพย์

(๘)                      

บัญชีทรัพย์