คำร้องขอปล่อยชั่วคราว (ใช้เงินสดประกัน)

(๕๗ ก.)
คำร้องขอให้ปล่อยชั่วคราว		คดีหมายเลขดำที่ (เลขคดี) /25
กรณีเงินสด		คดีหมายเลขแดงที่ (เลขคดี) /25
	ศาล จังหวัดสมุทรปราการ

สำหรับผู้พิพากษา

(วันที่ยื่นประกัน)

วันที่ ________เดือน ____________พ.ศ._______

ความ อาญา

                                   พนักงานสอบสวนสถานีตำรวจภูธร ระบุ                                         ผู้ร้อง/โจทก์
               ระหว่าง
                                   เขียนชื่อผู้ต้องหาคนที่ 1 กับพวก กรณีมีผู้ต้องหาหลายคน                     จำเลย/ผู้ต้องหา

ข้อ 1. ข้าพเจ้า เขียนชื่อผู้ต้องหาที่ต้องการประกัน จำเลย/ผู้ต้องหา

มีความประสงค์ขอให้ศาลสั่งปล่อยตัวข้าพเจ้าชั่วคราว

ข้อ 2. หากศาลต้องการเรียกประกัน ข้าพเจ้า เขียนชื่อนายประกัน

______________________________ ผู้ขอประกัน เกิดวันที่ ระบุ

อายุ __________ ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย อยู่บ้านเลขที่ ระบุ หมู่ _______________

ถนน ___________________________ ตรอก/ซอย ________________________ ตำบล/แขวง ที่สามารถติดต่อได้

อำเภอเขต _____________________________ จังหวัด _____________________________ โทรศัพท์ ___________________________

ขอรับประกันโดยขอวางเงินสด ใส่ตัวเลข บาท ( ใส่ตัวหนังสือ )

ไว้เป็นประกันต่อศาล ซึ่งเงินจำนวนนี้เป็นของ ^(๑) ผู้ขอประกัน

______________________________________________________________________________________________________________

ข้าพเจ้ารอฟังคำสั่งอยู่ ถ้าไม่รอให้ถือว่าทราบแล้ว

		ผู้ต้องหาลงชื่อ ผู้ต้องหา/จำเลย
		นายประกันลงชื่อ ผู้ขอประกัน

                             ______________________________________________________________________________________________________________
                                  หมายเหตุ
                                  (๑) ถ้ามีผู้อื่นถือกรรมสิทธิ์ร่วมด้วยต้องแจ้งให้ชัดเจนว่า กี่คน และมีสัดส่วนเท่าใด ถ้าไม่มีให้ขีดออก