คำร้องขอปล่อยชั่วคราว (ใช้บุคคลเป็นประกัน)

		สำหรับศาลใช้
คำร้องขอให้ปล่อยชั่วคราว		คดีหมายเลขดำที่ (เลขคดี) /25
(กรณีใช้บุคคลเป็นประกัน)		คดีหมายเลขแดงที่ (เลขคดี) /25
	ศาลจังหวัดสมุทรปราการ

(วันที่ยื่นประกัน)

วันที่ ________เดือน ____________พ.ศ._______

ความ อาญา

                                   พนักงานสอบสวนสถานีตำรวจภูธร ระบุ                                         ผู้ร้อง/โจทก์
               ระหว่าง
                                   เขียนชื่อผู้ต้องหาคนที่ 1 กับพวก กรณีมีผู้ต้องหาหลายคน                       จำเลย/ผู้ต้องหา

ข้อ 1. ข้าพเจ้า เขียนชื่อผู้ต้องหาที่ต้องการประกัน จำเลย/ผู้ต้องหา

มีความประสงค์ขอให้ศาลสั่งปล่อยตัวข้าพเจ้าชั่วคราว

ข้อ 2. หากศาลต้องการเรียกประกัน ข้าพเจ้า เขียนชื่อผู้ประกัน ที่อยู่ที่สามารถติดต่อสะดวก

อายุ __________ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ _________________

ถนน _____________________________ ตรอก/ซอย _________________________ ตำบล/แขวง

อำเภอเขต _____________________________ จังหวัด _____________________________ โทรศัพท์ ___________________________

โดยข้าพเจ้าผู้ขอประกันและเป็นผู้รับประกันเป็นข้าราชการ / พนักงาน ของหน่วยงาน ชื่อสถานที่ทำงาน

ที่อยู่ _____________________________________ ถนน ____________________________ ตำบล/แขวง _____________________

ผู้ขอประกันเป็น ระบุให้ละเอียดว่าเป็นอะไรกับผู้ต้องหา
กับผู้ต้องหา/จำเลย
ลงชื่อนายประกัน ผู้ขอประกัน

   หากผู้ร้องยื่นคำร้องขอฝากขังครั้งต่อไป
   ข้าพเจ้าไม่คัดค้าน
   ลงชื่อ        ลงชื่อผู้ต้องหา        ผู้ต้องหา
           ( _____________________ )

ด้านหลัง

อำเภอ/เขต ____________________________ จังหวัด ___________________________ รหัสไปรษณีย์ _______________________

โทรศัพท์ ___________________________ ตำแหน่ง ระบุให้ชัดเจน ระดับ ________________________

อัตราเงินเดือน ตัวเลข บาท ( ตัวหนังสือ )

ขอใช้ตนเองเป็นหลักประกันในวงเงิน สำหรับเจ้าหน้าที่กรอก บาท

( สำหรับเจ้าหน้าที่กรอก )

และหลักทรัพย์อื่นได้แก่ ถ้ามีให้ระบุโดยละเอียด

______________________________________________________________________________________________________________

ข้อ 3. ขณะนี้ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้ขอประกันอยู่ระหว่างประกันตัวผู้ต้องหา/จำเลย

คือ ให้ระบุชื่อผู้ต้องหา

ในวงเงิน _____________________________________ บาท ( ________________________________________________________ )

ที่ศาล ชื่อศาล

ข้อ 4. ข้าพเจ้า เขียนชื่อ-นามสกุล ของคู่สมรส ผู้ยินยอมอนุญาต

เกิดวันที่ ______________________ อายุ ______________ ปี เกี่ยวข้องกับ ชื่อนายประกัน

โดยเป็น สามี / ภริยา / ของ นาย / นาง ____________________________________________________________________________

ยินยอมอนุญาตให้ผู้ชอประกัน กระทำนิติกรรมรายนี้ได้

ข้าพเจ้ารอฟังคำสั่งอยู่ ถ้าไม่รอให้ถือว่าทราบแล้ว

		ลงชื่อผู้ต้องหา/จำเลย ผู้ต้องหา/จำเลย
		ลงชื่อนายประกัน ผู้ขอประกัน
		ลงชื่อคู่สมรสของนายประกัน ผู้ยินยอมอนุญาต